随着人口老龄化、高龄化程度逐步加深，我国的认知症老人也不断增加，其照护服务需求呈现快速增长趋势，而家庭支持对老人生活质量的维系有着尤为关键的影响。

基于认知症老年人的照护服务需求呈现快速增长趋势，社区认知症老人家庭个案需求迫切，成都福寿康组建一支由社工+医生+心理咨询师+营养师+志愿者等人员组成的多元化团队，采用深度访谈、半结构访谈、参与观察等方法，于近期在青白江区大弯街道长流河社区开展了“忆”路同行老年认知障碍守护行动项目个案康复管理服务。

案例背景：福寿康精准识别的多重困境与迫切需求--案主基本画像

易爷爷，80 岁，小学文化程度，与老伴共同居住于水岸华府小区。家中虽有 4 个儿子，但照护支持严重不足：大儿子因照料外孙长期旅居外地，三儿子因自身健康问题与父母关系疏离，其余两个儿子则因工作繁忙，仅能通过电话维系联系。身体层面，易爷爷患有糖尿病、高血压，且存在听力障碍，多重健康问题叠加，为其日常生活埋下隐患。

初始评估：认知与生活能力诊断

在社区健康筛查活动中，主动报名的易爷爷成为福寿康服务团队的重点关注对象。团队立即启动专业评估流程，经多维度检测，易爷爷显现出明显的认知功能衰退迹象。

蒙特利尔认知评估量表（MoCA）测试显示，其得分仅为 20 分（满分 30 分，26 分及以上为正常），多维度能力存在短板：视空间与执行功能领域完成连线测试时速度迟缓且错误频发；注意力领域数字倒背仅能完成 2 位，专注度不足；计算领域连续减法易混乱出错；语言领域词语流畅性欠缺；延迟回忆领域难以记住近期事件，如昨日饮食；定向力领域对日期记忆模糊。

日常生活能力评估中，福寿康的工作人员与康复治疗师通过入户观察、家属访谈等方式，明确易爷爷虽能独立完成穿衣、洗漱、进食等基础生活活动，但在复杂事务处理上存在显著障碍：时常忘记按时服药，购物算账易出错，外出后偶有迷路情况，生活自主性逐渐丧失。

问题及需求分析：福寿康的专业研判

基于全面评估结果，福寿康团队展开集体研判，确定易爷爷的困境呈现 “生理 - 心理 - 社会” 多维度交织特征，核心需求围绕四大方向展开：

1.认知功能退化问题：记忆力衰退、注意力不集中、执行能力薄弱，直接影响日常生活运转，亟需针对性训练干预。

2.社交与心理困境：听力障碍导致信息接收不畅，性格日渐沉默，从原本活跃的社区棋友圈淡出，常独自居家，滋生孤独感；情绪易烦躁，与儿子通话时偶因小事发脾气，事后又陷入自责，心理压力显著。

3.照护安全隐患：家庭应急支持缺位，若老伴突发疾病，易爷爷因认知与行动受限，无法独立完成拨打急救电话、说明家庭地址等应急操作，照护体系存在 “风险漏洞”。

4.支持网络薄弱：子女远程支持缺乏专业性，社区资源链接不足，亟需构建持续、专业的照护支持体系。

对应上述问题，福寿康团队精准提炼出易爷爷的核心需求：一是系统的认知训练，提升记忆、注意力与执行能力；二是专业心理疏导，缓解负面情绪，重塑生活信心；三是社交支持重建，重返社区社交圈，获得归属感；四是支持网络强化，提升家庭照护专业性，补齐社区应急支持短板。

精准施策：福寿康统筹的多学科个性化干预方案

针对易爷爷的具体情况，福寿康发挥统筹核心作用，组织多学科服务团队秉持 “个性化、多维度、生活化” 原则，共同制定并全力推进五大非药物干预计划：

（一）认知训练·“智脑激活”计划：福寿康康复团队的核心攻坚

在福寿康康复治疗师的主导下，以 “重塑认知功能” 为目标设计系列训练模块：

1.“时光印记” 唤醒记忆：每周三、五在社区活动中心开展小组训练，由福寿康社工组织易爷爷和其他老人参与 “社区大事记” 回忆活动；每日发放福寿康定制的记忆日记本，引导记录 3 件日常事，小组活动时由社工共同回顾；每周借助老照片开展 15 分钟辨认练习。

2.“焦点捕捉” 强化注意：福寿康团队精心设计了 “社区寻宝” 游戏，设置5个小物品，让易爷爷根据线索找到，逐渐增加物品数量和线索难度；进行抄写练习：让易爷爷抄写文章内容，半月一次，每次20分钟，锻炼其注意力的集中性。

3.“生活掌舵” 培养执行：福寿康工作人员阶段制定培养方案，1-3 周协助制定活动计划，4-6 周引导独立制定并承担简单事务；联合社区开展模拟购物活动，由工作人员全程陪同指导结算找零。

运动锻炼·“活力焕能”行动：福寿康的科学体能支撑

福寿康团队结合易爷爷的身体状况，定制专属运动方案：每次活动前，由福寿康志愿者带领参与太极、八段锦等轻度运动，提升平衡性与协调性；定期安排有氧与阻力训练，从生理层面延缓认知衰退，为康复提供身体基础。

（小组认知训练）

营养支持・“膳食护航” 工程：福寿康营养师的精准适配

福寿康营养师深度介入，打造全流程营养支持体系：通过社区科普活动讲解糖尿病饮食知识；结合病情定制个性化饮食计划，明确杂粮饭 150g 等具体配比并张贴于家中；定期由营养师核查饮食记录，提醒按时服药与饮食规律，在控糖基础上保障营养均衡。

心理支持・“心灵慰藉” 计划：福寿康心理咨询师的情绪疏导

福寿康心理咨询师牵头开展心理干预：每月定期入户访谈，倾听易爷爷的担忧与顾虑，引导其正确看待疾病；组建老人支持小组，由社工组织分享交流；搭建家庭沟通桥梁，向子女传授远程关怀技巧，建议每周至少视频通话 2 次。

社交支持・“融圈助行” 计划：福寿康社工的资源链接

福寿康团队发挥资源整合优势，助力社交重建：动员社区老棋友邀请易爷爷重返棋类小组；组织参与社区活动，构建邻里支持网络；链接志愿者形成 “一对一” 陪伴，共同参与户外活动，助力其融入社区。

入户干预指导

成效显著：福寿康专业服务下的全面蜕变

经过福寿康多学科团队的系统性干预与持续跟进，易爷爷在认知功能、生活能力、心理状态、社交参与及家庭支持等方面均实现显著改善，照护服务取得扎实成效。

（一）认知功能大幅提升

在福寿康康复团队的持续训练下，易爷爷再次进行 MoCA 评估时得分提升至 25 分，接近正常水平，记忆力与注意力改善尤为突出，能清晰回忆近期事件，专注完成简单任务，认知衰退趋势得到有效延缓。

（二）生活自主性显著增强

得益于福寿康 “生活掌舵” 等系列干预计划，易爷爷不仅能独立完成基础生活事务，更能自主处理购物、服药、出行等复杂活动，出门后可准确辨识回家路线，无需他人提醒便能按时服药，对他人的依赖度大幅降低。

（三）心理状态趋向积极

在福寿康心理咨询师与社工的持续疏导下，易爷爷的情绪彻底摆脱烦躁、自责的阴霾，变得稳定平和。与社工交流时主动分享生活点滴，在支持小组中从沉默旁观转变为积极发言的核心成员，展现出乐观向上的生活态度。

（四）社交参与全面复苏

依靠福寿康团队的资源链接与推动，易爷爷已完全融入社区社交圈，对社区环境了如指掌，还能为新居民指路。在棋类小组中成为活跃分子，与棋友谈笑风生；与志愿者结为好友，在社交互动中收获快乐与归属感。

（五）家庭支持网络筑牢

在福寿康的专业指导与推动下，子女与易爷爷的联系愈发紧密，每周 2 次以上的视频通话均能维持 30 分钟以上，沟通融洽顺畅。子女对康复情况了然于心，减轻了无法陪伴的愧疚感，家庭支持氛围愈发浓厚。

下一步，成都福寿康将继续携手各方资源力量，不断深化社区服务功能，将关心关爱传递到社区中每个需要帮助的角落，缓解认知障碍家庭的照护压力，增强社区中长者生活幸福度，加强社区凝聚力，全面营造健康、舒适、友爱的社会氛围。